医用中心供氧系统氧气装置意外脱落不良事件,增强护理风险意识。方法收集氧气装置意外脱落3例,分析脱落原因,制定防范措施。结果医疗器械和急救物品不能完好,是引发纠纷重要原因。结论加强医疗器械和急救物品管理,建立护理风险分级预警制度和不良事件报告体系,促进护理质量、安全管理持续改进。漏气主要发生在自动切换机构、减压器、阀门和管道、阀门及仪表的连接处。有一个单位发生过两次一级减压器高压室壳体爆裂事故,造成高压氧气急剧泄漏和燃烧。氧气泄漏使供氧站室内氧浓度超过23%的标准而造成不安全,同时高压系统长时间漏气。